病歷複印資料申請
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網路申請病歷影本(*為必填項目)
*病人姓名 *病人
身份字號
*連絡電話
*申請人
姓名
*與病人
關係
*連絡電話
*取件人
姓名
*與病人
關係
*連絡電話
*申請原因

*申請病
歷資料
(可複選)
申請期間:
申請份數:
(100字以內)
*
  • 承辦單位查詢網路申請名單時間為 AM10:00 及 PM 15:00,查詢後會與申請人電話連繫,確認申請資料及估算收費金額。
  • 網路申辦天數為3~7個工作天(不含國定例假日)。
  • 取件時間:星期一至星期五 8:00 ~ 17:00(中午無休息)
  • 取件方式:至地下1樓病歷室,為保護病人隱私,須出示病人及申請人身分證正本及病人委託同意書。
  • 取消申請病歷複印請電話聯絡承辦單位,若尚未複印則可取消;若已複印視同完成申請須支付相關費用。
    聯絡電話:(049)2624266 轉 31023、31025,星期一至星期五 8:00 ~ 17:30。
  • 使用網路申請病歷影本而未取件,將停止網路申請權利。
驗證碼
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