便民服務

                           文件下載區

WORD	PDF
切結書	切結書
委託書(申請未成年)	委託書(申請未成年)
委託書	委託書
病歷影印網路申請	病歷影印網路申請

病歷複製及光碟申請須知

一、受理時間：

星期一　~　星期五：08:00 ~ 17:30 

二、申辦地點：請至地下1樓病歷室辦理。

三、申請資格：醫療法第七十一條規定提供病歷複製本。

四、須備證件：

五、申請費用：十張以內基本行政費150元，第11張起，每張5元另計;病歷光碟-單筆檢查之複製光碟片200元，多筆檢查之複製光碟片300元起。    

六、病歷複製流程﹕( 全本病歷及單張病歷複製流程)

1.        申請人至地下1樓『病歷影印窗口』填寫申請單

2.        申請人請至前枱1號窗口批價繳費

3.        申請人等候1號窗口通知領取影本

4.       申請人簽收取件

七、病歷複製說明﹕

1.        病歷複製本收費標準依93年9月30日衛署醫字第0930217501號函，

       收費上限為病歷複製基本費200元、每張紙5元另計。

2.  拷貝光碟收費標準依衛生局99年10月6日衛署醫字第0990211897號函辦理，單筆檢查之複製光碟片，以200元為收費上限;多筆檢查之複製光碟片，以每張700MB容量之光碟片計算，一張收費上限為500元，超過一張之部分，每張加收費用上限為第一張光碟片費用之20%。

3.        依醫療法第七十四條 , 醫院得依其需要 , 並經病人或其他法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料，其所需費用，由病人自行負擔。

4.        全本病歷複製本以三個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過十四個工作天。

5.        申請中文病歷摘要，則以十四個工作天交付病人為原則。

八、洽詢電話﹕049-2624266轉31022病歷室。

九、病歷影印申請單格式下載

十、病歷影印委託書格式

範例 |空白委託書|範例(未成年) |空白委託書(未成年)|